Home
About Us
Services
Legal Consultation
Publications
Executive Order
Barangay Ordinance
Barangay Resolution
Full Disclosure Policy
GADRBIM
News & Updates
Balitang Barangay
Balitang Panglungsod
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
-
Step
1
of 4
Pangalan head of the family
Pangalan: Head of the Family
First
Middle
Last
Katayuang Sibil
Walang asawa
Balo, Ilang taon
May-asawa, pangalan ng asawa
May kinakasama
Hiwalay, ilang taon
Ilan taon
Pangalan nang asawa
Petsa ng Kapanganakan
Tirahan/ Paano makaugnay
Address
Siyudad
Barangay
Kalye
Telepono
Layout
Lagay ng paninirahan sa Lugar.
Rehistradong Residente (Botante)
Di Rehistradong Residente (Di Bontante)
Magpaparehistro palang
Bilang ng Pamilya sa loob ng Tirahan
1
2
3
Kung higit pa sa bilang na tatlo, ilan ang Pamilya sa loob ng inyong tirahan?
Kung higit pa sa bilang na tatlo, ilan ang Pamilya sa loob ng inyong tirahan?
Relihiyon
Katoliko
Iglesia ni Cristo Iglesia ni Cristo
Ang Dating Daan
Born Again Christian
Jehova’s Witness
Aglipay
7th Day Adventist
Methodist
Muslim
Iba pa
Iba pang relihiyon
Bilang ng Kasapi ng Pamilya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Kung higit pa sa bilang na sampu, ilan ang kasapi ng inyong Pamilya?
Kung higit pa sa bilang na sampu, ilan ang kasapi ng inyong Pamilya?
Layout
May kasama sa bahay na may Kapansanan o nakatatanda
Special Child
Senior Citizens
May Kapansanan sa Paa
PWD
Mga batayang serbisyo
Pinagkukunan ng Tubig
Maynilad
Poso
Manila Water
Deliver
Pinagkukunan ng Kuryente
Meralco
Submitter
Solar Power
Kalagayan ng Paninirahan
Structure Owner
Sharer o Nakikitira
Renter
Ang lupa ba ay pag-aari ninyo?
Ang lupa ba ay pag-aari ninyo?
Oo
Hindi
Ilang taon ng nangungupahan
May kasama sa bahay katulad ng mga sumusunod
LGBTI (Lesbian, Gay, Bi-sexual, Transgender, Inter-sex)
Please specify
Please specify
Uri ng Palikuran
Palikuran
May septic tank
Walang septic tank
Nakikigamit (Public Toilet)
Atbp
Atbp
Kaligtasan sa inyong Paninirahan
Madalas bang bahain ang lugar?
Madalas bang masunugan ang lugar?
Anong mga kadahilanan sa mga nabanggit na kalamidad na gawa ng Tao o ng Kalikasan?
Anong mga kadahilanan sa mga nabanggit na kalamidad na gawa ng Tao o ng Kalikasan?
Layout
Ilista ang mga pangalan ng inyong kapamilya
Visual
Code
Ilista ang
Pangalan/Relasyon sa head of the family/Edad/Katayuang sibil/Antas na natapos sa pagaaral ng inyong kapamilya
Example:
1. Juan Carlo/Anak/20/I.T/College
2.Philip Carlo/Lolo/85/Engineer/College
Ilista lahat ng inyong family member
Next
Layout
Kalagayan ng Hanap-buhay (Husband)
Permanente
Kontraktwal
Ekstra
Lugar ng hanap-buhay (Husband)
Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho (Husband)
Buwanang kita (Husband)
Sahod o Negosyo
Extra-Income
Magkano
Kasanayan (Skill) (Husband)
Layout
Kalagayan ng Hanap-buhay (Wife)
Permanente
Kontraktwal
Ekstra
Lugar ng hanap-buhay (Wife)
Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho (Wife)
Buwanang kita (Wife)
Sahod o Negosyo
Extra-Income
Magkano
Kasanayan (Skill) (Wife)
Layout
Kinasasapiang mayroon o kasapi ng Financing Institution
Pag-ibig Fund – HDMF
GSIS
SSS
Kooperatiba
Others
Others (Please Specify)
Field #138 (copy)
Pangalan (Kasapi ng Pamilya)
Kasalukuyang hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Empleyado
Negosyo (formal)
Negosyo (informal)
Kalagayan ng Hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Permanente
Kontraktuwal
Ekstra
Lugar ng hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho
Buwanang kita (Kasapi ng Pamilya)
Sahod o Negosyo
Extra-Income
Magkano
Kasanayan (Skill)
Kasapi ng pamilya 2
2. Pangalan (Kasapi ng Pamilya)
2. Kasalukuyang hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Empleyado
Negosyo (formal)
Negosyo (informal)
2. Kalagayan ng Hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Permanente
Kontraktuwal
Ekstra
2. Lugar ng hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
2. Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho
2. Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho (copy)
2. Buwanang kita (Kasapi ng Pamilya)
Sahod p Negosyo
Extra-Income
2. Magkano
2. Kasanayan (Skill)
Kasapi ng pamilya 2 (copy)
3. Pangalan (Kasapi ng Pamilya)
3. Kasalukuyang hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Empleyado
Negosyo (formal)
Negosyo (informal)
3. Kalagayan ng Hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Permanente
Kontraktuwal
Ekstra
3. Lugar ng hanap-buhay (Kasapi ng Pamilya)
Precinct
3. Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho
3. Gastos-pamasahe, balikan sa trabaho
3. Buwanang kita (Kasapi ng Pamilya)
Sahod p Negosyo
Extra-Income
3. Magkano
3. Kasanayan (Skill)
Layout
Tantiyang Laan para sa Amelyar sa Panirahan: Magkano ang kakayanang ibayad ng iyong pamilya para sa buwanang amortisasyon ng pabahay?
Pinagsamang Kita ng Pamilya
Kabuuang kita
Kadahilanan Kung Bakit Naninirahan sa Lugar
Economic Reason
Malapit sa trabaho o hanapbuhay
Libre ang renta sa bahay
Mura lang ang renta sa bahay
Social Reason
Magkasama sa pamilya
Malapit sa paaralan
Dito na nakapag-asawa
Others
Awardee ng lupa
Nakabili ng Right sa lupa
Emergency Reason (Demolition, kalamidad, etc.)
Walang ibang mapuntahan
Layout
Bilang ng taon sa kasalukuyang lugar na tinitirahan.
kulang sa 1taon/buwan
lampas sa 1 taon
Mula sa kapanganakan
Buwan or Mos
Taon at buwan
Pinanggalingan na lugar bago kasalukuyang lugar na tinitirahan (paki-tsek sa tamang sagot)
kalapit na barangay
mula sa kabilang munisipyo/siyudad, pakisulat, probinsya, pakisuulat
Saan Lugar ka galing
Sa panahon ng kalamidad: Binabaha ba ito at prone sa sunog?
Bahain
Prone sa sunog
Gaano kataas
Gaano kadalas
Layout
Assets (Pagmamay-ari)
House
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 2 house - 3 million
Car
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 2 car - 3 million
Tricycle
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 2 Tricycle - 500k
Motorcycle
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 2 Motorcycle - 500k
Computer
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 2 Computer - 50k
TV
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 1 TV - 20k
VCR/VCD
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 1 VCR/VCD - 10k
VCR/VCD
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 1 Hi-Fi Component - 10k
Refrigerator
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 1 Refrigerator - 10k
Oven/Range
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 1 Oven/Range - 10k
Others (specify)
QTY-Estimated Value(Php)
Example: 1 Sala Set - 10k
Total Value
Buwanang Gastosin (Monthly Expenditure)
Food
Per month
Electric Consumption
Per month
Water Consumption
Per month
Education
Per month
Communication (telephone/mobile)
Per month
Transportation
Per month
House Rental
Per month
Lot/Land Rental
Per month
Others
Per month
Tax
Per month
Total expenditure
Php 0.00
Next
Layout
Health, Sanitation and Environmental Concerns (sa pinanggalingang lugar)
Problemang pangkalusugan (Health problems) na nararanasan ninyo sa loob ng 2 taon. (maaring mahigit sa isa ang sagot)
pulmunya/lagnat
sipon
pabalik-balik na lagnat
skin disease/infection
dengue/malaria
typhoid fever
others specify
Others specify
Pinakamalaking problema sa komunidad
Kalusugan
Kalinisan
Peace and Order
Kaligtasan
Hanapbuhay
Mahinang serbisyong panggobyerno
Baha
Basura
Mga kadahilanan kung bakit nananatili ang problema sa komunidad
Ano nang pangunahing problemang pangkalikasan sa komunidad
Layout
Kinapapaloobang Samahan (Homeowners Association o Neighborhood Association)
Layout
1. Pangalan ng Samahan
2. Pangalan ng Samahan
3. Pangalan ng Samahan
1. Posisyon
2. Posisyon
3. Posisyon
1. Kalikasan ng Samahan
Hoa
Neighborhood
Sektoral
Alyansa
Koalisyon
2. Kalikasan ng Samahan
Hoa
Neighborhood
Sektoral
Alyansa
Koalisyon
3. Kalikasan ng Samahan
Hoa
Neighborhood
Sektoral
Alyansa
Koalisyon
Layout
1. Akreditasyon at may Ligal na pagkakakilanlan?
Nakarehistro sa SEC
Nakarehistro HLURB
Nakarehistro CDA
Nakarehistro DSWD
Nakarehistro DTI
Iba pang ahensya ng pamahalaan
2. Akreditasyon at may Ligal na pagkakakilanlan?
Nakatala sa Barangay
Nakatala sa Lungsod
Iba pang ahensya ng pamahalaan
Layout
Upload photo of yourself
Click or drag a file to this area to upload.
Ako ay sumusumpa at naninindigan na ang lahat ng nakatala at mga sinabi ko sa mga katanungan ay pawang tapat at katotoohanan.
Pangalan at Lagda (Respondent)
Click or drag a file to this area to upload.
Iupload ang iyong pirma
Layout
Next
Updating preview…
This is a preview of your submission. It has not been submitted yet!
Please take a moment to verify your information. You can also go back to make changes.
Previous
Submit
Insert/edit link
Close
Enter the destination URL
URL
Link Text
Open link in a new tab
Or link to existing content
Search
No search term specified. Showing recent items.
Search or use up and down arrow keys to select an item.
Cancel
